Acupuntura en el tratamiento de cefaleas y migrañas:
Recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE)
La cefalea se define como una sensación dolorosa de intensidad variable localizada en la bóveda craneal, parte alta del cuello o nuca y mitad superior de la cara (frente). El dolor percibido en la mitad inferior de la cara se denomina algia o dolor facial.
Es un síntoma muy frecuente en la población constituyendo el motivo de consulta del 20% de los pacientes que acuden a los servicios de neurología. Casi todas las personas han padecido este síntoma en algún momento de su vida. Se estima en estudios epidemiológicos que la prevalencia de este trastorno es de un 10-20% de la población.
Las cefaleas pueden dividirse en dos grandes grupos:
- a) Cefaleas primarias:
- Cefalea tensional: Afecta más a mujeres y comienza a cualquier edad. El dolor, leve o moderado, es episódico y puede durar varios días. Duele toda la cabeza, se describe como presión, y no empeora con la actividad física.
- Migrañas: Cefalea reiterada de gran intensidad, que impide al enfermo desempeñar sus actividades. Puede durar varios días. Suelen existir antecedentes familiares y puede desencadenarse por diversos estímulos. Duele la mitad de la cabeza y se siente como un latido. A veces conlleva náuseas, vómitos, e intolerancia a la luz y el ruido.
La migraña con aura (también llamada migraña clásica) es un dolor de cabeza recurrente que aparece después o al mismo tiempo que los trastornos sensitivos llamados aura. Estas alteraciones pueden incluir destellos de luz, puntos ciegos y otros cambios en la visión u hormigueo en la mano o la cara.
El aura de la migraña generalmente ocurre una hora antes de que comience el dolor de cabeza y generalmente dura menos de 60 minutos.
- Cefaleas en racimos:Poco frecuente. Afecta más a varones jóvenes. Son crisis de cefalea muy intensas, unilaterales y breves (menos de 3 horas), repetidas en el día y unos meses al año. Suelen despertar al paciente. También pueden presentar enrojecimiento ocular, lagrimeo, congestión nasal, hinchazón facial, edema de los párpados y rinorrea del lado en el que duele la cabeza.
- b) Cefaleas secundarias:Suponen tan solo un 5% de las cefaleas. Tras un estudio médico, se puede identificar la causa que las produce. Generalmente, son de instauración brusca, por algún trastorno craneal o cerebral (hemorragias, infartos, tumores…), aunque también pueden estar causadas por infecciones o uso excesivo de medicación analgésica.
El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) es un organismo independiente del Reino Unido con sede en Londres y Manchester. Esta organización fue creada en 1999 para asegurar que todas las personas tengan igualdad de acceso a tratamientos médicos de alta calidad en el Sistema Nacional de Salud (SNS).
Hasta el 2012 esta institución se conocía como National Institute for Health and Clinical Excellence, en abril de 2013 cambia su nombre para adaptarse a las modificaciones surgidas en materia legislativa en salud y atención social de su país.
De este modo asume el compromiso de desarrollar guías y estándares de calidad para promover la toma de decisiones basadas en la evidencia en el sector de la salud y la atención social y promover la integración entre los servicios sociales y el sistema de salud pública del Reino Unido.
Actualmente se reconoce al NICE como un referente importante a nivel mundial, ya que éste establece normas para la asistencia sanitaria de alta calidad, desarrolla recomendaciones para mejorar la salud y prevenir enfermedades y es uno de los principales productores de guías de práctica clínica.
Las guías desarrolladas se dirigen a diversos sectores, principalmente al Sistema Nacional de Salud, pero también a las autoridades locales públicas, privadas, comunitarias y/o sectores voluntarios interesados en mejorar la salud de las personas.
Estas abarcan una amplia gama de problemas de salud, enfermedades y condiciones que van desde recomendaciones para dejar de fumar hasta el tratamiento del cáncer, enfermedades músculo esqueléticas, problemas psicológicos y de salud mental, entre otras.
Además, se realizan recomendaciones sobre el uso de distintas tecnologías y herramientas diagnósticas y sobre el uso de medicamentos. Todas estas recomendaciones son desarrolladas por diferentes equipos especializados e independientes y se basan en la evidencia científica disponible.
El rigor metodológico y el carácter práctico de estas guías, hace que puedan ser adaptadas para su aplicación en distintos contextos o puedan ser tomadas como referencia en la práctica en distintos ámbitos.
El presente artículo, está basado en las recomendaciones del NICE para el tratamiento de las cefaleas: Headaches in over 12s: diagnosis and management.
INTRODUCCIÓN:
- Existen casos en los que se pueden solapar distintos tipos de cefalea en un mismo paciente.
- No se recomienda el uso de técnicas de imagen como herramienta de confirmación del diagnóstico.
- Se recomienda compartir con el paciente diagnosticado las distintas alternativas de tratamiento, y las posibles consecuencias e impacto que pueden causar de las cefaleas en su vida cotidiana y su entorno más cercano.
EVALUACIÓN DE LAS CEFALEAS:
- Considerar la derivación del paciente con cefaleas en los casos de empeoramiento del dolor y aparición de fiebre, aparición súbita de dolor con duración de 5 minutos, sintomatología compatible con glaucoma de ángulo cerrado, aparición de nuevo déficit neurológico o cognitivo, cambios en la personalidad, deterioro del nivel de conciencia, así como dolor desencadenado por tos, estornudo, ejercicio físico, así como en los cambios posturales.
- Considerar la derivación del paciente cuyo inicio de la cefalea sea concomitante con inmunodeficiencia asociada a VIH, historia de metástasis maligna cerebral o vómitos sin un origen claramente determinado.
- Realización de un registro diario por parte del paciente que incluya frecuencia, duración y severidad, otros síntomas asociados, consumo de fármacos para aliviar los dolores, posibles factores desencadenantes, y relación de las cefaleas con los ciclos menstruales.
- Considerar el diagnóstico de migraña relacionada con la menstruación en los casos en que las crisis aparezcan predominantemente entre los 2 días anteriores y 3 días posteriores al inicio de la menstruación en al menos 2 de cada 3 ciclos menstruales.Se recomienda el uso de un registro diario durante al menos 2 ciclos menstruales.
- Tener en cuenta la posibilidad de cefalea causada por sobremedicación o empeoramiento del dolor en pacientes sometidos a tratamiento farmacológico durante más de 3 meses con triptanes, derivados de la ergotamina, opioides o combinaciones de analgésicos, o bien paracetamol, aspirina o AINES durante más de 15 días.
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS CEFALEAS:
Cefalea tensional:
- Tratamiento agudo
Considerar el uso de aspirina, paracetamol, o AINES, teniendo en cuenta las preferencias y comorbilidades del paciente, así como riesgo de efectos adversos.
Se desaconseja el uso de opioides.
- Tratamiento profiláctico
Se recomienda la administración de un ciclo de 10 sesiones de acupuntura a lo largo de 5 a 8 semanas.
Migraña con o sin aura:
Tratamiento agudo
- Se recomienda el uso de un triptán oral combinado con paracetamol o un AINE teniendo en cuenta las preferencias y comorbilidades del paciente, así como riesgo de efectos adversos.
- En pacientes menores de 18 años se recomienda el uso de sumatriptán nasal.
- En caso de monoterapia, se recomienda el uso de un triptán oral, AINE, 900mg de aspirina o paracetamol teniendo en cuenta las preferencias y comorbilidades del paciente, así como riesgo de efectos adversos.
- No se recomienda el uso de aspirina en pacientes menores de 16 años.
- Se recomienda iniciar el uso de triptanes con aquel de precio más económico.
- Evaluar la combinación del tratamiento con antieméticos incluso en ausencia de náuseas o vómitos.
- Se desaconseja el uso de opioides o derivados de la ergotamina.
Tratamiento profiláctico
- Evaluar con el paciente los riesgos y beneficios del tratamiento profiláctico teniendo en cuenta las preferencias y comorbilidades del paciente, así como el riesgo de efectos adversos
- Evaluar con el paciente los riesgos y beneficios del tratamiento profiláctico con topiramato o propanolol.
- Considerar el uso de amitriptilina teniendo en cuenta las preferencias y comorbilidades del paciente, así como el riesgo de efectos adversos.
- Se desaconseja el uso de gabapentina.
- Si el tratamiento profiláctico con topiramato o propranolol no es eficaz, se recomienda la administración de un ciclo de 10 sesiones de acupuntura a lo largo de 5 a 8 semanas. teniendo en cuenta las preferencias y comorbilidades del paciente, así como el riesgo de efectos adversos
- Revisar el mantenimiento del tratamiento profiláctico a los 6 de meses de su instauración.
Migraña con aura
Se desaconseja el uso de contraceptivos hormonales en mujeres diagnosticadas de migraña con aura.
Migraña menstrual:
En pacientes que no responden al tratamiento estándar agudo, se recomienda el uso de frovatriptán o zolmitriptán.
Migraña durante el embarazo
- Se recomienda el tratamiento agudo de la migraña con paracetamol.
- Considerar el uso de un triptán o AINE evaluando conjuntamente con la paciente los riesgos asociados del tratamiento durante el embarazo.
- Evaluar mediante un especialista la necesidad del tratamiento profiláctico
Cefalea en racimos
Tratamiento agudo
- Se recomienda el uso de oxígenoterapia.
- Se desaconseja el uso de paracetamol, AINES, opioides, triptanes orales o derivados de la ergotamina.
- Valorar el uso de triptanes subcutáneos o nasales.
Tratamiento profiláctico
- Evaluar el uso de verapamilo, incluyendo monitorización electrocardiográfica del paciente.
- Derivación del paciente al especialista correspondiente en los casos de que el verapamilo no fuera eficaz, o se precisara su uso durante el embarazo.
Cefalea por sobremedicación
- Se recomienda seguir las pautas adecuadas de retiración gradual del/los fármacos.
- Informar al paciente de los posibles síntomas que pueden aparecer durante la deshabituación y retirada del fármaco, así como la posibilidad de empeoramiento de los síntomas.
- Considerar la instauración del tratamiento profiláctico de los síntomas que pudieran aparecer durante la retirada del fármaco.
- Evaluar la derivación del paciente al especialista correspondiente en los casos de fracaso o dificultad en la deshabituación.
- Revisión del paciente a las 4-8 semanas del inicio de la retirada del fármaco.
En definitiva, la presente guía del National Institute for Health and Care Excellence para el tratamiento de las cefaleas establece:
- Recomendación de la administración de un ciclo de 10 sesiones de acupuntura a lo largo de 5 a 8 semanas en el tratamiento profiláctico de la cefalea tensional
- Recomendación de la administración de un ciclo de 10 sesiones de acupuntura a lo largo de 5 a 8 semanas en el tratamiento profiláctico de la migraña con y sin aura cuando fracase el tratamiento con propanolol o topiramato.
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