Acupuntura y dolor crónico primario: Recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE)
En 2020, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, definió el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con daño tisular real o potencial.
El dolor es un mecanismo de alerta para la supervivencia de los seres humanos que, en circunstancias normales, avisa a nuestro cuerpo de que está sufriendo algún tipo de daño. Sin embargo, existen situaciones donde el dolor no termina cuando se resuelve la causa que lo originó, persistiendo en el tiempo y pudiendo afectar a diferentes esferas de nuestra vida, tanto emocional, familiar como laboral.
Cuando este dolor persiste más de 3 meses después de haber cesado la causa desencadenante, se trata de una entidad propia, pudiendo considerarse dolor crónico y una enfermedad en sí misma.
En nuestro país, un 32% de la población adulta sufre algún tipo de dolor. La prevalencia de dolor crónico llega al 17% de la población española, y de dicho porcentaje, un 47% padecen dolor a diario.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica el dolor crónico en dolor crónico primario, una enfermedad en sí misma y dolor crónico secundario, que puede derivarse o ser un síntoma de otra enfermedad (dolor oncológico, postquirúrgico o postraumático, neuropático, cefalea o dolor orofacial, visceral y músculo-esquelético).
El dolor crónico primario es multifactorial: factores biológicos, psicológicos y sociales contribuyen al síndrome:
- Dolor crónico primario visceral.
- Dolor crónico generalizado.
- Dolor crónico primario músculo-esquelético.
- Dolor crónico primario orofacial y cefalea.
El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) es un organismo independiente del Reino Unido con sede en Londres y Manchester. Esta organización fue creada en 1999 para asegurar que todas las personas tengan igualdad de acceso a tratamientos médicos de alta calidad en el Sistema Nacional de Salud (SNS).
Hasta el 2012 esta institución se conocía como National Institute for Health and Clinical Excellence, en abril de 2013 cambia su nombre para adaptarse a las modificaciones surgidas en materia legislativa en salud y atención social de su país.
De este modo asume el compromiso de desarrollar guías y estándares de calidad para promover la toma de decisiones basadas en la evidencia en el sector de la salud y la atención social y promover la integración entre los servicios sociales y el sistema de salud pública del Reino Unido.
Actualmente se reconoce al NICE como un referente importante a nivel mundial, ya que éste establece normas para la asistencia sanitaria de alta calidad, desarrolla recomendaciones para mejorar la salud y prevenir enfermedades y es uno de los principales productores de guías de práctica clínica.
Las guías desarrolladas se dirigen a diversos sectores, principalmente al Sistema Nacional de Salud, pero también a las autoridades locales públicas, privadas, comunitarias y/o sectores voluntarios interesados en mejorar la salud de las personas.
Estas abarcan una amplia gama de problemas de salud, enfermedades y condiciones que van desde recomendaciones para dejar de fumar hasta el tratamiento del cáncer, enfermedades músculo esqueléticas, problemas psicológicos y de salud mental, entre otras.
Además, se realizan recomendaciones sobre el uso de distintas tecnologías y herramientas diagnósticas y sobre el uso de medicamentos. Todas estas recomendaciones son desarrolladas por diferentes equipos especializados e independientes y se basan en la evidencia científica disponible.
El rigor metodológico y el carácter práctico de estas guías, hace que puedan ser adaptadas para su aplicación en distintos contextos o puedan ser tomadas como referencia en la práctica en distintos ámbitos.
El presente artículo, está basado en las recomendaciones del NICE para el tratamiento del dolor crónico primario: Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain
Las presentes recomendaciones se dividen en 3 bloques fundamentales:
- Evaluación del dolor crónico primario y secundario.
- Recomendaciones para el tratamiento del dolor crónico primario.
- Alternativas a explorar para el tratamiento del dolor crónico primario.
Evaluación del dolor crónico primario:
- Enfoque personal e individualizado del tratamiento y orientado al paciente, intentando averiguar el origen del dolor, estableciendo una comunicación fluida, facilitando siempre que sea posible la toma de decisiones conjunta.
- Conocimiento por parte del facultativo de como afecta el dolor a la vida y actividades cotidianas del paciente.
- Explicación detallada de las consecuencias de los tratamientos y de la enfermedad tanto al paciente como a los familiares más cercanos y/o cuidadores.
- Proporcionar información y asesoramiento tanto al paciente como a su entorno más cercano que permita el consenso en las decisiones en el proceso del tratamiento, y que el mismo paciente siga medidas de autocuidado, responsabilizándose en la medida adecuada en su propio tratamiento.
- Desarrollo de un plan integral de tratamiento teniendo en cuenta las circunstancias personales de cada paciente (situación familiar y laboral, estudiantes… etc) con el consenso y aceptación del mismo por parte del paciente y su entorno.
- Poner en conocimiento del paciente la posible aparición de brotes, lo que conllevaría un empeoramiento temporal de los síntomas, así como reevaluación y revisión del tratamiento en estos casos.
Recomendaciones para el tratamiento del dolor crónico primario
Tratamiento farmacológico:
- Evaluar la utilidad del uso de antidepresivos como amitriptilina, citalopram, duloxetina, fluoxetina, paroxetina o sertralina en pacientes mayores de 18 años, con una valoración especial en pacientes de 16 o 17 años.
- Evitar el uso de gabapentinoides, antipsicóticos, benzodiacepinas, infiltraciones de corticoides o anestésicos locales, ketamina, opioides y AINES.
Medidas no farmacológicas de tratamiento:
- Desarrollo de un plan personalizado de ejercicio y actividad física.
- Valorar la necesidad de terapia psicológica (Terapia cognitiva conductual o Terapia de aceptación y compromiso).
- Electroterapias como Electroestimulación percutánea , Ultrasonidos o Electroterapia Interferencial.
- Acupuntura:
Administración de un ciclo de acupuntura o punción seca en el ámbito de atención primaria y que implique un máximo de 5 horas de trabajo del profesional que administre esta terapia.
La recomendación del uso de la acupuntura para el tratamiento del dolor primario crónico, fue establecida en base a una revisión de 32 ensayos clínicos en los que fueron evaluados los siguientes parámetros:
- Reducción del dolor. mediante la Escala Visual Analógica del Dolor, Cuestionario Mc Gill del dolor, Cuestionario de dolor Northwick park, y Cuestionario de dolor y discapacidad cervical.
- Calidad de vida mediante el cuestionario específico SF36.
- Función física.
- Discontinuación o abandono del tratamiento.
- Distress psicológico.
- Alteraciones del sueño.
- Relación coste-beneficio.
Las patologías mayoritarias incluidas en la revisión fueron:
- Dolor crónico cervical.
- Fibromialgia.
- Dolor miofascial.
- Vulvodinia.
- Dolor pélvico crónico.
- Dolor hombro.
Los tratamientos evaluados en la revisión fueron:
- Acupuntura frente a tratamiento convencional.
- Acupuntura frente a acupuntura simulada.
- Electroacupuntura frente a electroacupuntura sham.
Las principales conclusiones establecidas a partir de esta revisión fueron:
- La acupuntura muestra una reducción superior del dolor y aporta una mayor calidad de vida en el tratamiento del dolor crónico primario a los tres meses que el tratamiento convencional y la acupuntura simulada.
- La acupuntura mostró una mejor relación coste-beneficio que el tratamiento convencional del dolor crónico primario.
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